|
1. Imiona i nazwisko
|
......................................................................................................
|
|
2. Data i miejsce urodzenia
|
......................................................................................................
|
|
3. Adres zamieszkania
|
......................................................................................................
......................................................................................................
|
|
4. Adres do korespondencji
|
......................................................................................................
|
|
5. Telefon domowy
|
................................................
|
Tel.kom...................................
|
|
6. Adres e-mail
|
......................................................................................................
|
|
7. Nazwa i adres zakładu pracy
|
......................................................................................................
|
|
8. Telefon do pracy
|
......................................................................................................
|
|
9. Stanowisko
|
......................................................................................................
|
|
10. Wykształcenie
|
......................................................................................................
|
|
11. Kierunek, specjalność
|
......................................................................................................
|
|
12. Staż pracy pedagogicznej
|
......................................................................................................
|
|
13. Stopień awansu zawodowego
|
......................................................................................................
|
|
Preferowane miejsce zajęć: (zaznaczyć)
|
[ ] Radom
[ ] Piotrków Tryb.
[ ] Puławy
|
Do karty załączam:
- odpis lub ksero dyplomu /poświadczone za zgodność z oryginałem/
- kserokopię dowodu
osobistego
|
Zobowiązuję się do uiszczenia czesnego w wysokości i terminach uzgodnionych
z organizatorem kursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizatora zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883) wraz z późniejszymi
zmianami.
|
......................................
(data) |
...................................................
(podpis)
|
|
Ośrodek Doradztwa i Usług Oświatowych EDUKACJA 2001
w Radomiu, ul. Żeromskiego 75
tel. 048 366-09-50,
tel./fax: 048 366-09-51
www.edukacja2001.pl
e-mail: info@edukacja2001.pl
|
|
|