Karta zgłoszenia na kurs kwalifikacyjny
z zakresu


.......................................................................................................................................................
(wpisać nazwę kursu)
 

Rok akademicki 2008/2009

 

1. Imiona i nazwisko
......................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
......................................................................................................
3. Adres zamieszkania
......................................................................................................

......................................................................................................
4. Adres do korespondencji
......................................................................................................
5. Telefon domowy   ................................................  Tel.kom...................................
6. Adres e-mail
......................................................................................................
7. Nazwa i adres zakładu pracy
......................................................................................................
8. Telefon do pracy
......................................................................................................
9. Stanowisko
......................................................................................................
10. Wykształcenie
......................................................................................................
11. Kierunek, specjalność
......................................................................................................
12. Staż pracy pedagogicznej
......................................................................................................
13. Stopień awansu zawodowego    ......................................................................................................

Preferowane miejsce zajęć:

(zaznaczyć)

  [ ]   Radom                [ ]   Piotrków Tryb.              [ ]   Puławy   

Do karty załączam:
- odpis lub ksero dyplomu /poświadczone za zgodność z oryginałem/

- kserokopię dowodu osobistego

Zobowiązuję się do uiszczenia czesnego w wysokości i terminach uzgodnionych z organizatorem kursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizatora zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883) wraz z późniejszymi zmianami.

......................................
(data)
...................................................
(podpis)

Ośrodek Doradztwa i Usług Oświatowych EDUKACJA 2001 w Radomiu, ul. Żeromskiego 75

tel. 048 366-09-50,      tel./fax: 048 366-09-51

www.edukacja2001.pl                       e-mail: info@edukacja2001.pl